Nutritionsbehandling inom intensivvården lägger grunden för övrig behandling
Dietisternas riksförbund vill genom porträtt från olika verksamheter belysa dietistens roll vid covid-19. I den akuta vården påverkas näringsintaget och behovet av energi, protein och näring av ett flertal faktorer. Dietistens kompetens behövs för att bedöma, prioritera och bidra till bästa möjliga förutsättningar för övrig vård och behandling.
Catarina Hellmers Larsson är dietist på Karolinska universitetssjukhusets vårdavdelningar AVA (akutvårds-avdelningen) och IMA (intermediärvårdsavdelningen).
Hit kommer svårt sjuka covid-19-patienter, när de är tillräckligt stabila för att lämna Covid-IVA.
– Patienterna som kommer till oss har intensivvårdats relativt länge, ofta minst 1-2 veckor. Många har legat på IVA i uppemot en månad, berättar hon. De vårdas på IMA 1-7 dagar innan de slussas vidare till annan vårdavdelning.
Dietisten kopplas in för att bedöma patienternas näringsbehov och ordinerar eller rekommenderar därefter. Det kan vara komplicerat eftersom behovet av energi och protein påverkas av många olika faktorer. Ofta måste man dessutom ta hänsyn till andningsproblematik, sväljsvårigheter, störningar i mag-tarmfunktionen, sviktande njurar, vätskebalans och metabola förutsättningar som fetma och diabetes.
– Nästan alla som kommer från IVA har haft andningshjälp och sond, berättar Catarina Hellmers Larsson. För att inte tappa i närings- och energiintag är det bra att byta ut den tjockare matningsonden som patienten haft på IVA mot en tunnare. Det underlättar vid sväljträningen.
Ett detektivarbete i flera dimensioner
– Många av covidpatienterna har övervikt, och det är lite av ett detektivarbete att komma fram till vad som är lagom mängd energi och protein eftersom uppgifter om vikt och längd inte alltid kommer med från IVA:s egna journalsystem. För att undvika smittspridning skickas pappersjournaler från IVA inte med. Och av samma skäl går vi inte in till patienterna.
Om man inte har tillgång till viktig dokumentation och inte kan kommunicera direkt med patienten blir det svårare att bedöma näringsbehovet.
– När man inte ser patienten är det svårt att veta om till exempel en man i 55-årsåldern med BMI 27 har mycket muskler eller övervikt, det vill säga om jag ska korrigera eller räkna på hela vikten när jag beräknar energibehov, konstaterar hon. En person med större muskelmassa har ett högre behov av energi och protein.
– Energimängden ska motsvara ca 25 kcal per kg kroppsvikt vid sängliggande, men det sker alltid en individuell anpassning. Vid övervikt utgår man generellt ifrån BMI 25, plus 25 procent av den överskjutande vikten. En person som knappt ätit något under ett par veckors sjukdomstid får ofta starta på en lägre nivå.
Catarina Hellmers Larsson menar att man som dietist måste se helheten utifrån flera olika dimensioner. Samtidigt som man lyssnar och söker information för att kunna beräkna energi- och proteinbehov finns det en mängd olika faktorer att ta hänsyn till som också kan påverka situationen.
En helt ny patientgrupp
De som vårdas för covid-19 skiljer sig till viss del från patienterna som hon brukar möta på avdelningarna.
– Symtombilden är komplex och precis som med alla andra patienter behöver man göra en helhetsbedömning. Nutritionsbehandlingen har en stor bredd med enteral och parenteral nutrition (det vill säga via sond eller näringsdropp), konsistensanpassning, rätt mängd energi, protein och fibrer, och samtidigt måste man ofta ta hänsyn till illamående, diarré och eventuell njurpåverkan.
- Många covidpatienter har ARDS (Acute respiratory distress syndrome) det vill säga akut svår lungsvikt och andningsproblem. Det påverkar både energibehovet och förmågan att äta.
- När patienter står på sondnäring under lång tid behöver man se över fibermängden.
- Nästan alla som haft andningshjälp (varit intuberade eller haft trakeostomi) har sväljningssvårigheter efteråt. Dessutom ger ofta själva sjukdomen en svullnad i halsen. Samverkan med logopederna på avdelningen är central och kostbehandlingen anpassas kontinuerligt, efter deras senaste bedömning.
- Muntorrhet – en vanlig bieffekt när man använder andningsmask – påverkar förmågan att äta.
- Det är mycket vanligt att smak- och luktsinnet försvunnit helt
- Många har problem med illamående, kräkningar och diarréer. Det kan bero på antibiotika och andra läkemedel, eller på sjukdomen i sig.
- Många blir psykiskt påverkade efter intensivvård och har, bland annat på grund av nedstämdhet och isolering, svårt att komma igång med maten.
- Efter avslutad dialysbehandling men med kvarstående njursvikt behöver energimängd och proteinmängd balanseras för att ta hänsyn till både proteinbehovet och njurfunktionen.
Sjukdomsbilden är komplicerad och involverar många olika kunskapsområden. Den nya situationen handlar mycket om att lära av varandra, tillsammans med andra professioner.
– Det har blivit en väldigt positiv anda på avdelningarna, menar Catarina Hellmers Larsson. Alla hugger i och hjälps åt över gränserna. På Karolinska universitetssjukhuset i Solna finns just nu sexton dietister, vi har stort utbyte av varandras kunskap och erfarenhet. Totalt inom Klinisk nutrition finns 28 dietister i klinisk tjänst på vuxensidan, uppdelat på två siter; Solna och Huddinge.
– Traditionellt sett finns det inte så mycket dietister på de avdelningar där de svårast sjuka vårdas, men under coronapandemin har nutritionens betydelse inom avancerad sjukvård blivit tydlig.
Med mer nutritionskompetens i akutvården och intensivvården skulle man många gånger kunna korta ner vårdtiderna betydligt, och minska riskerna för allvarliga komplikationer. Det innebär minskad vårdtyngd, minskade kostnader och piggare patienter.
Namn: Catarina Hellmers Larsson
Yrkesroll: Dietist inom akutsjukvården
Arbetsplats: Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Funktionsområde Klinisk nutrition– Som dietist måste man se helheten utifrån flera olika dimensioner. Det handlar om att lyssna och ta in information om faktorer som påverkar energi- och proteinbehov och samtidigt ta hänsyn till sväljsvårigheter, psykosociala faktorer och annat som påverkar matsituationen.