Covid-19 – Dietistkompetens spelar roll

I den akuta vården påverkas näringsintaget och behovet av energi, protein och näring av ett flertal faktorer. Dietistens kompetens behövs för att bedöma, prioritera och bidra till bästa möjliga förutsättningar för övrig vård och behandling.

Catarina Hellmers Larsson är dietist på Karolinska universitetssjukhusets vårdavdelningar AVA (akutvårds-avdelningen) och IMA (intermediärvårdsavdelningen). Hit kommer svårt sjuka covid-19-patienter, när de är tillräckligt stabila för att lämna Covid-IVA.

– Patienterna som kommer till oss har intensivvårdats relativt länge, ofta minst 1-2 veckor. Många har legat på IVA i uppemot en månad, berättar hon. De vårdas på IMA 1-7 dagar innan de slussas vidare till annan vårdavdelning.   Dietisten kopplas in för att bedöma patienternas näringsbehov och ordinerar eller rekommenderar därefter. Det kan vara komplicerat eftersom behovet av energi och protein påverkas av många olika faktorer. Ofta måste man dessutom ta hänsyn till andningsproblematik, sväljsvårigheter, störningar i mag-tarmfunktionen, sviktande njurar, vätskebalans och metabola förutsättningar som fetma och diabetes.

– Nästan alla som kommer från IVA har haft andningshjälp och sond, berättar Catarina Hellmers Larsson. För att inte tappa i närings- och energiintag är det bra att byta ut den tjockare matningsonden som patienten haft på IVA mot en tunnare. Det underlättar vid sväljträningen.  

Ett detektivarbete i flera dimensioner

– Många av covidpatienterna har övervikt, och det är lite av ett detektivarbete att komma fram till vad som är lagom mängd energi och protein eftersom uppgifter om vikt och längd inte alltid kommer med från IVA:s egna journalsystem. För att undvika smittspridning skickas pappersjournaler från IVA inte med. Och av samma skäl går vi inte in till patienterna.   Om man inte har tillgång till viktig dokumentation och inte kan kommunicera direkt med patienten blir det svårare att bedöma näringsbehovet.

– När man inte ser patienten är det svårt att veta om till exempel en man i 55-årsåldern med BMI 27 har mycket muskler eller övervikt, det vill säga om jag ska korrigera eller räkna på hela vikten när jag beräknar energibehov, konstaterar hon. En person med större muskelmassa har ett högre behov av energi och protein.

– Energimängden ska motsvara ca 25 kcal per kg kroppsvikt vid sängliggande, men det sker alltid en individuell anpassning. Vid övervikt utgår man generellt ifrån BMI 25, plus 25 procent av den överskjutande vikten. En person som knappt ätit något under ett par veckors sjukdomstid får ofta starta på en lägre nivå.  

Catarina Hellmers Larsson menar att man som dietist måste se helheten utifrån flera olika dimensioner. Samtidigt som man lyssnar och söker information för att kunna beräkna energi- och proteinbehov finns det en mängd olika faktorer att ta hänsyn till som också kan påverka situationen.

En helt ny patientgrupp

De som vårdas för covid-19 skiljer sig till viss del från patienterna som hon brukar möta på avdelningarna.  

– Symtombilden är komplex och precis som med alla andra patienter behöver man göra en helhetsbedömning. Nutritionsbehandlingen har en stor bredd med enteral och parenteral nutrition (det vill säga via sond eller näringsdropp), konsistensanpassning, rätt mängd energi, protein och fibrer, och samtidigt måste man ofta ta hänsyn till illamående, diarré och eventuell njurpåverkan.  

Många covidpatienter har ARDS (Acute respiratory distress syndrome) det vill säga akut svår lungsvikt och andningsproblem. Det påverkar både energibehovet och förmågan att äta.

• När patienter står på sondnäring under lång tid behöver man se över fibermängden.
• Nästan alla som haft andningshjälp (varit intuberade eller haft trakeostomi) har sväljningssvårigheter efteråt. Dessutom ger ofta själva sjukdomen en svullnad i halsen. Samverkan med logopederna på avdelningen är central och kostbehandlingen anpassas kontinuerligt, efter deras senaste bedömning.
• Muntorrhet – en vanlig bieffekt när man använder andningsmask – påverkar förmågan att äta.
• Det är mycket vanligt att smak- och luktsinnet försvunnit helt
• Många har problem med illamående, kräkningar och diarréer. Det kan bero på antibiotika och andra läkemedel, eller på sjukdomen i sig.
• Många blir psykiskt påverkade efter intensivvård och har, bland annat på grund av nedstämdhet och isolering, svårt att komma igång med maten.
• Efter avslutad dialysbehandling men med kvarstående njursvikt behöver energimängd och proteinmängd balanseras för att ta hänsyn till både proteinbehovet och njurfunktionen.

Sjukdomsbilden är komplicerad och involverar många olika kunskapsområden. Den nya situationen handlar mycket om att lära av varandra, tillsammans med andra professioner.

– Det har blivit en väldigt positiv anda på avdelningarna, menar Catarina Hellmers Larsson. Alla hugger i och hjälps åt över gränserna. På Karolinska universitetssjukhuset i Solna finns just nu sexton dietister, vi har stort utbyte av varandras kunskap och erfarenhet. Totalt inom Klinisk nutrition finns 28 dietister i klinisk tjänst på vuxensidan, uppdelat på två siter; Solna och Huddinge.

– Traditionellt sett finns det inte så mycket dietister på de avdelningar där de svårast sjuka vårdas, men under coronapandemin har nutritionens betydelse inom avancerad sjukvård blivit tydlig.   Med mer nutritionskompetens i akutvården och intensivvården skulle man många gånger kunna korta ner vårdtiderna betydligt, och minska riskerna för allvarliga komplikationer. Det innebär minskad vårdtyngd, minskade kostnader och piggare patienter.  

• Namn:  Catarina Hellmers Larsson
• Yrkesroll:  Dietist inom akutsjukvården
• Arbetsplats:  Karolinska Universitetssjukhuset i Solna, Funktionsområde Klinisk nutrition

– Som dietist måste man se helheten utifrån flera olika dimensioner. Det handlar om att lyssna och ta in information om faktorer som påverkar energi- och proteinbehov och samtidigt ta hänsyn till sväljsvårigheter, psykosociala faktorer och annat som påverkar matsituationen.

Mälarsjukhuset i Eskilstuna var tidiga med att starta upp en särskild avdelning för rehabilitering av covidpatienter och dietisten har en självklar och tydlig roll.

Ida Myrbäck är dietist vid Dietistenheten specialistvård Sörmland och arbetar på en nystartad rehabavdelning för covidpatienter. I teamet jobbar även sjuksköterskor, undersköterskor, läkare, fysioterapeut, arbetsterapeut, kurator, logoped och måltidsvärdar. Dietisten är inkopplad på alla patienter som vårdas på avdelningen. De har legat i respirator och sondmatats, och många har nyligen kommit igång med att börja äta. Nedsatt aptit, smakförändringar, muntorrhet och svårt att svälja är vanligt, och patienterna behöver mat med anpassad konsistens, och ofta även sväljträning och olika typer av nutritionsstöd.

– Patienterna har under sin sjukdomstid tappat mycket muskler och har väldigt dålig ork, vissa behöver till och med hjälp med matning i början. Det är häftigt att se hur snabbt de blir bättre, från att sitta i rullstol till att börja gåträna, säger Ida Myrbäck.

Tät kontakt med fokus på nutritionen

– Det är viktigt att vara med hela tiden, det krävs kontinuerlig och tät uppföljning och bedömning av hur maten behöver anpassas. Maten är en viktig grund för återhämtningen och för att träningen med fysioterapeut, arbetsterapeut och logoped ska fungera, säger Ida Myrbäck som har haft god nytta av sina tidigare erfarenheter inom rehabilitering på sjukhusets strokeavdelning.

– Det finns ett stort behov av dietistens kompetens och jag har en given plats i teamet, menar Ida Myrbäck. Vi har rond med hela teamet varje dag, där är sväljning och nutrition med på checklistan. Ordinationer behöver ändras i takt med att det går allt bättre att tugga och svälja. Det gäller att öka energi- och proteinmängden successivt när patienten börjar träna mer, och att hjälpa till med olika alternativ, till exempel på mellanmål och näringsdrycker. Samarbetet med de övriga medlemmarna i teamet är helt avgörande: – Vi har samma budskap och säger samma sak, men på olika sätt: Det är viktigt att äta för att kunna träna.

Pionjärverksamhet som inspirerar

Socialstyrelsen arbetar med att ta fram stöd för hur rehabiliteringen för de som varit svårt sjuka i covid-19 ska hanteras, och ser detta som en stor utmaning för vården. Alla som behöver rehabilitering för att kunna återfå sin funktionsförmåga måste kunna få det, och med hög kvalitet vilket inkluderar teamarbete med dietist, logoped, fysioterapeut med flera. Beroende på hur hårt en patient drabbats av covid-19 kan rehabiliteringsbehovet se olika ut. Bilden är många gånger komplex och det finns ett stort behov av rehabilitering. Patienterna har ofta flera andra sjukdomar. Vissa klarar sig med en kortare tids rehab, medan andra kan komma att behöva hjälp under flera år. Sörmland har drabbats hårt av covid-19. Mälarsjukhuset var tidiga med att starta upp en rehabavdelning och liknande initiativ är på gång på flera ställen i olika delar av landet.

– Det finns ett stort behov av att hjälpa dessa patienter att återhämta sig och komma tillbaka till livet, konstaterar Ida Myrbäck. Vi har mycket att lära kring hur covid-19 påverkar kroppen och om de långsiktiga konsekvenserna, till exempel på lungfunktionen och behovet av näring och energi. – Det är spännande att vara med och ta del av olika professioners kunskap, hjälpas åt och lära av varandra. Det är viktigt att skapa rutiner så att nutritionens roll blir väl synlig. Tillsammans bygger vi upp en kunskapsbank inom ett helt nytt område. Vi behöver ta plats och visa vad dietister kan bidra med och utbilda både personal och patienter om nutritionens betydelse.

• Namn:  Ida Myrbäck
• Yrkesroll:  Dietist vid enheten för specialistvård
• Arbetsplats:  Rehabavdelningen för covidpatienter, Mälarsjukhuset

– Maten är en viktig grund för rehabiliteringen: Det är viktigt att äta för att kunna träna.

Risken att bli allvarligt sjuk verkar öka till exempel vid fetma och högt blodtryck. Hälsosamma levnadsvanor stärker immun-försvaret och gör att kroppen är bättre rustad om man blir sjuk.

– Hälsosamma matvanor är jätteviktigt för immunförsvaret och för att förebygga fetma och typ 2-diabetes, som vi vet innebär ökad risk för att få svårare symtom. Det är tydligt att levnadsvanorna har betydelse för hur allvarligt sjuk man blir om man blir smittad av corona, konstaterar Karin Kauppi som är dietist och arbetar med utbildning, vårdkvalitet och patientsäkerhet vid Akademiska sjukhuset i Uppsala, Enheten för hälsofrämjande sjukhus. Ofta är det relativt små justeringar som behövs – till exempel att äta mer grönsaker, mindre socker och salt, och röra sig lite mer i vardagen. I begreppet hälsosamma levnadsvanor ingår även alkohol, tobak och fysisk aktivitet.

Olika perspektiv på hälsosamma vanor

– Det blir så tydligt nu att levnadsvanorna har betydelse för hälsan, tänker Karin Kauppi. Många har blivit mer motiverade att sluta röka. Fysisk aktivitet är alltid aktuellt, både för att må bättre här och nu, och för att stärka hälsan på längre sikt. Hon vill även poängtera att alkohol påverkar immunsystemet:

– Ett enda tillfälle med fler än fyra standardglas (à 12 gram alkohol) gör att immunförsvaret sänks under flera dagar. Dessutom skadas flimmerhåren i luftvägarna och skyddet mot luftburen smitta försämras. Världshälsoorganisationen, WHO, avråder från alkohol men i Sverige har alkoholens påverkan på immunförsvaret inte lyfts så tydligt. Här har försäljningssiffrorna gått upp.

– Det är mycket vi ännu inte vet om corona och covid-19, det verkar vara otroligt komplext, tänker Karin Kauppi. Lång sjukdomstid, muskelförlust och en kraftig inflammationsprocess påverkar kroppen på många sätt. Även under rehabiliteringstiden, som ofta är lång, är hälsosamma matvanor en viktig del. Under sjukdomstiden prioriteras att motverka undernäring, men det handlar även om att må bra i det längre perspektivet och få i sig näring utan att belasta kroppen i onödan.

– Det är också viktigt att jobba i team och individanpassa i varje enskilt fall. Många av patienterna som drabbats hårt har flera olika sjukdomar, bland annat kopplat till övervikt och fetma. Det är bra att gå ner i vikt om man väger för mycket, men det är viktigt att det görs på ett hälsosamt sätt. Immunförsvaret påverkas negativt om man förlorar mycket muskelmassa eller inte får i sig den näring man behöver.

Ojämlika förutsättningar för hälsan Förutsättningarna för hälsan är inte jämlik, det är ofta slumpen som avgör vilket stöd man kan få för att förändra sina vanor, inte minst vad gäller matvanorna eftersom det på många ställen i landet är ont om dietister i primärvården. Brist på rutiner och riktlinjer bidrar till att det är stora skillnader mellan vården i olika regioner.

– Både personal och patienter behöver bli mer medvetna om matvanornas betydelse för att förebygga att bli allvarligt sjuk, och för att klara av rehabiliteringen på bästa sätt, menar Karin Kauppi. Bland annat är fettkvaliteten viktig. Covid-19 innebär en kraftigt ökad risk för blodproppar, bland annat stroke och proppar i lungorna, och många av de som varit sjuka länge har drabbats av nedsatt funktion i lever och njurar. Även då behövs dietistens kompetens.

– Äldre personer är mer utsatta, det hänger ihop med att de är sköra, och ofta undernärda. Många får inte det stöd som de skulle ha behövt, till exempel av en kommundietist eller inom hälso- och sjukvården. Frågorna som berör mat, näring, hälsa och hållbarhet behöver lyftas högre upp på agendan, i många olika sammanhang, avslutar Karin Kauppi.

• Namn:  Karin Kauppi
• Yrkesroll:  Dietist med fokus på hälsofrämjande levnadsvanor
• Arbetsplats:  Akademiska sjukhuset i Uppsala

– Hälsosamma matvanor är viktigt för hälsan, och en stor del av hållbarhetsfrågan. Hälsosamma levnadsvanor innebär ett minskat tryck på miljö och klimat – idag är hela systemet överbelastat. Om vi följer rekommendationerna och äter mer växtbaserat håller vi oss friskare – och även risken för pandemier minskar.

Äldreomsorgen har drabbats hårt av corona-viruset och först ut i denna artikelserie är kommundietisten Stina Engelheart som arbetar i Örebro.

Stina Engelheart är kommundietist och arbetar inom äldreomsorgen. Jobbet som kommundietist kan se väldigt olika ut och inkludera flera olika arbetsfält och uppgifter. Stina arbetar med utvecklingsfrågor och utbildning av personal.

– När allas ögon är på corona och covid-19 är det läge att även lyfta fram dietistens roll, tänker hon. Det är ett bra tillfälle att visa på nutritionens betydelse på ett praktiskt sätt, och att visa varför kommunerna behöver nutritionskompetens. Stina Engelheart vill samtidigt inspirera fler dietister att passa på och ta plats och lyfta nutritions-frågorna inom detta nya arbetsfält. En viktig del i hennes arbete är att omvärldsbevaka och hålla koll på nyheter och fakta kopplat till nutrition, och att sprida informationen vidare till övrig personal. I början av pandemin fick hon frågor om livsmedelshygien, matdistribution, matvagnar och andra praktiska rutiner kring mat och näring. – Seniorrestaurangerna stängdes och vi behövde se till att gästerna fick sin mat på annat sätt. Bland annat är det fler äldre som numera får sin lunch levererad till hemmet, och andra kan hämta en lunchlåda i restaurangen. Stinas jobb har förändrats under de senaste månaderna. Normalt sett håller hon utbildningar, deltar i olika typer av möten och är ett stöd för personal ute i verksamheten. Alla möten och all utbildning har ställts in under våren, dels för att minimera smittorisken, men också för att personalen behövs ute i den dagliga vården och omsorgen.

Sköra personer drabbas hårt

Många av de som blivit allvarligt sjuka i covid-19 har bott på särskilt boende eller haft hemtjänst. De är sköra individer och många har sjukdomar och tillstånd som bidrar till att man drabbas hårt om man blir smittad av ytterligare en allvarlig sjukdom. Socialstyrelsen bedömer att rehabili-teringen av de som varit svårt sjuka i covid-19 är och kommer att bli en stor utmaning för vården. Alla som behöver rehabilitering för att kunna återfå sin funktionsförmåga måste kunna få det, och med hög kvalitet vilket inkluderar teamarbete med dietist, logoped, fysioterapeut med flera.

– Rehabiliteringen är en angelägen fråga. När patienterna skrivs ut från slutenvården är det viktigt att det finns rutiner och kompetens, även kring nutritionen – oavsett om de flyttar till ett särskilt boende eller tillbaka hem, säger Stina Engelheart.

Beroende på hur hårt en patient drabbats av covid-19 kan rehabiliteringsbehovet se olika ut, och bilden är många gånger komplex. Ofta finns det flera andra sjukdomar att ta hänsyn till. Vissa klarar sig med en kortare tids rehab, medan andra kan komma att behöva hjälp under flera år.

– I internationella sammanhang pratar man om att det nog kan ta lång tid att återhämta sig från covid-19. Även det arbetet behöver man förbereda för i kommuner och regioner. Personer som inte klarar sig själva behöver kommunernas omsorg och det behöver finnas kompetens och arbetsmetoder kring hela omvårdnaden, inklusive mat och näring.

Fakta – kommundietister Idag arbetar ca 68 dietister i 55 olika kommuner, vilket innebär att bara var femte (ca 19 procent) av landets 290 kommuner har dietist anställd. De flesta av dem arbetar helt eller delvis inom äldreomsorgen, många har även uppdrag inom funktionsstöd, kök, skola/förskola samt inom socialpsykiatri. Många kommundietister har alltså en kombination av uppdrag inom olika områden.

• Namn:  Stina Engelheart
• Yrkesroll:  Kommundietist
• Arbetsplats:  Örebro kommun

– I pressade situationer sätts rutiner på prov. Allt ställs på sin spets på ett väldigt påtagligt sätt och det blir tydligt vad som verkligen fungerar.